第一章 总 则
第一条 根据《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工大病医疗保险暂行办法》，制定本方案。
第二条 参照河北省省直医疗保险有关政策，学院参保险种为省直职工基本医疗保险、公务员医疗补助和大病医疗保险，统一纳入省医保中心管理范畴。
第二章 管理机构及职责
第三条 学院成立由学院领导、人事处、工会、财务处、后勤处参加的医疗改革领导小组，负责制定学院医疗改革有关政策、规定和方案，并组织实施。在学院医疗改革领导小组的领导下，设立专门办事机构医保办公室，工作关系隶属后勤处。
第四条 学院医保办主要职责
1．认真学习医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；
2．负责学院及职工的医疗保险登记；
3．负责学院医疗保险有关报表的呈报工作；
4．按规定及时足额缴纳医疗保险费；
5．负责学院职工医疗保险证、IC卡、病历本的领取、换发、补发等工作；
6．负责学院职工有关医疗费的审核报销事宜；
7．承办有关医疗保险的其他事宜；
8．负责对学院职工医疗保险有关政策执行情况的监督和管理；
第三章 医疗保险基金的缴纳
第五条 基本医疗保险费由学院和职工个人共同缴纳。学院以上年度职工工资总额为基数，按7.5%缴纳；职工以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳，由学院从工资中代为扣缴。
第六条 学院按上年度职工工资总额的10%缴纳医疗补助经费。
第七条 学院和职工（含退休人员）共同缴纳大病医疗保险费，每人每年120元。其中学院缴纳60元，个人缴纳60元（个人缴纳部分从个人帐户中划扣，学院缴纳部分从上缴的医疗补助经费中划扣）。
第八条 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第九条 基本医疗保险费、医疗补助经费由学院每年年初向省医保中心一次性缴纳。
第四章 职工个人账户的建立和使用
第十条 由省医保中心为职工建立个人账户。在职职工的个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和学院缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。学院缴纳的基本医疗保险费以本人上年度工资收入为基数，按下列比例划入个人账户：35周岁以下按0.5%划入；满35周岁不满45周岁的按1%划入；45周岁及其以上的按2%划入。
退休人员的个人账户，以本人基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按6%的比例，全部由学院上缴的基本医疗保险费中划入。
第十一条 由省医保中心每年给个人账户一次性注入医疗补助经费：不满35周岁的注入50元；满35周岁不满45周岁的注入200元；满45周岁不满60周岁的注入450元；满60周岁不满70周岁的注入550元；70周岁及其以上的注入700元。
在职转退休并办理了退休手续的，由学院医保办为其办理变更手续，省医保中心从办理之日次月起，为其变更个人负担比例，原记入个人账户上的金额不变。
第十二条 职工个人账户主要用于支付符合医疗保险各种规定的职工本人门诊发生的医疗费用和在定点零售药店发生的医药费用。
第十三条 职工个人账户使用医疗保险卡（IC卡），通过计算机网络系统与定点医疗机构和定点药店结算。
第十四条 职工个人账户当年累积的本金按活期存款利率计息。上年结转的本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。
第十五条 职工个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工调离时，个人账户余额可随同转移或一次性发给本人；职工死亡，个人账户结余额可一次性发给其合法继承法人。异地安置的退休人员的个人账户基金按缴费期一次性发给本人
第五章 统筹基金的建立和支付
第十六条 学院缴费划入个人账户以外的部分建立统筹基金，由省医保中心统一管理使用。用于支付职工住院、急诊抢救和37种慢性病发生的医疗费用。
第十七条 统筹基金支付必须为河北省基本医疗保险药品目录的各种用药、河北省基本医疗保险诊疗项目的各种诊疗、河北省基本医疗保险医疗服务标准的各种医疗服务。
第十八条 职工住院，先付一定额度的押金。统筹基金支付时，个人先负担一定额度的费用。其起付标准：一、二、三级医院在职职工分别为500元、650元、800元；退休人员分别为350元、500元、650元。一级医疗机构以下的按一级医疗机构的标准执行。
职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于200元。
第十九条 经批准转往外地医疗机构住院的，其费用结算标准按所转医院的级别确定；因公出差急诊住院的，其所住医疗机构类别参照与之相当的定点医疗机构的类别标准确定费用结算标准。
第二十条 按自然年度计算，基本医疗保险统筹基金支付最高限额2005年度定为35000元，以后每年度调整一次。
第二十一条 超过起付标准以上至35000元的医疗费主要由统筹基金和医疗补助经费支付，职工个人也要负担一定的比例。
基本医疗保险职工个人负担的比例：起付标准以上5000元以内的，一、二、三级医院分别为18%、20%、22%；5000元以上至10000元的，一、二、三级医院分别为13%、15%、17%。10000元以上至35000元以内的，一、二、三级医院分别为8%、10%、12%。退休人员个人负担的比例比在职职工低3个百分点。
医疗补助经费在基本医疗保险规定的个人负担比例的基础上，起付标准以上至5000元部分提高报销比例12 %；5000元以上至10000元部分，均提高报销比例6%；10000元以上至最高限额以内部分，均提高报销比例3%.
第二十二条 职工住院费用超过基本医疗保险最高限额35000元以上至200000元部分，由大病医疗保险和医疗补助经费负担90%，职工个人负担比例为10%（包括退休人员）。
第二十三条 职工住院期间的特殊检查、特殊治疗的医疗费，个人先自付一部分，自付的比例按《特殊检查、特殊治疗项目》确定的比例执行，其余再按第二十一条规定负担。
第二十四条 经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，个人分段负担的比例提高30%。
第二十五条 职工门诊、住院、急诊抢救使用基本医疗保险药品目录中“乙类药品目录”的药品，其费用个人先自付5%，其余再按比例负担。
第六章 医疗管理
第二十六条 定点医疗机构分门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。职工门诊持证、卡、病历处方本可到任何一所定点医疗机构就医；需住院治疗的，必须到综合定点医疗机构住院。
第二十七条 学院职工患有恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、精神分裂症、结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎等37种慢性病门诊发生的医疗费用，由医疗补助经费中负担一定比例。患37种慢性病的职工个人账户用完后，年度个人自付医疗费在职人员超过500元后，由医疗补助经费支付80%、个人负担20%；退休人员超过300元后，由医疗补助经费支付90%、个人负担10%。
第二十八条 对37种慢性病的认定，由省医保中心指定的三级医疗机构副主任及其以上医师确诊，医院医保办核准，学院出具证明，省医保中心审定后，发37种慢性病病人门诊证，由医保中心直接指定其定点医疗机构和定点零售药店。
第二十九条 职工可到任何一所定点零售药店处方或非处方购药。被省医保中心认定为37种慢性病的病人，必须持慢性病门诊证到省医保中心指定的定点零售药店购药，所发生的医药费，以IC卡记录的为准，以微机打出的票据为凭证，按上述第二十七条规定的额度和比例予以报销。
第三十条 职工患病需紧急抢救的，可就近救治，病情稳定后，应及时转往定点医疗机构诊治。
第三十一条 职工出院或诊治终结时，患者或其亲属在医疗费用明细上签字，出院带药量一般性疾病不超过7天，慢性病不超过15天，中草药不超过7剂量。
第三十二条 职工住院期间，对按规定不应发生的检查费、治疗费和贵重药品费，患者要求的由患者本人负担，医院行为由医院自行负担。在不转院情况下，患者需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保办审检，报省医保中心批准。
第三十三条 因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病和精神病），需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，本医疗机构医保办审批，报省医保中心备案。紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办有关手续。
第三十四条 需转往外地（北京、天津、上海）医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报省医保中心批准后方可转诊。医疗机构的级别必须为部属和直辖市市属医院。
第三十五条 异地安置的退休人员，可在当地就近选择1－2所乡镇以上医疗机构作为个人的定点，并由学院报省医保中心备案。
第三十六条 职工医疗保险证、病历处方本丢失，学院开具证明及时到医保中心补办，证、本费自理；职工丢失ＩＣ卡应具据学院证明及时到医保中心挂失，挂失生效期为2日。挂失7天后，原卡未找到的持本人医疗保险证、身份证到医保中心办理新卡。挂失期间发生的医疗费到医保中心按规定严格审检报销。
第三十七条 职 工与学院解除人事关系或终止劳动合同后，本年度已缴纳医疗保险费的，可继续享受基本医疗保险待遇。
第七章 医疗费用的结算
第三十八条 职工在定点医疗机构或定点零售药店使用个人账户而发生的医疗费，由职工个人使用ＩＣ卡直接结算。
第三十九条 职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，个人自负的由本人与定点医疗机构现金直接结算。应由统筹基金支付的，由省医保中心与定点医疗机构结算。
第四十条 职工因紧急抢救和37种慢性病病人所发生的门诊医疗费，先由个人垫付，诊治终结后,由学院医保办凭患者的37种慢性病门诊证、医保证、IC卡、病历处方本、门诊治疗审批表、化验检查报告单、医疗费收据到省医保中心审核，按规定报销。
第四十一条 因公出差人员患病住院发生的医疗费， 由学院医保办持学院证明、患者ＩＣ卡、当地病历本、诊断证明、化验检查报告单、出院小结、医疗费明细表、医疗费报销凭据等到省医保中心审核，按规定报销；
第八章 医疗保险相关手续的办理
第四十二条 学院新增工作人员后，医保办按规定时间凭行政调入审批表、劳动保障部门颁发的就业证及复印件、学院人事部门证明信、人员变更登记表、职工工资报表及复印件到省医保中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。
第四十三条 职工在省医保中心覆盖范围内调入学院，由学院医保办凭调动手续参保人员变更花名册、医疗保险证、IC卡到省医保中心办理缴费基数增减和IC卡变更等手续。
第四十四条 职工调离时，由学院医保办于当月凭调动手续、参保人员变更花名册、医疗保险证、ＩＣ卡，到省医保中心办理缴费基数核减和ＩＣ卡注销等手续。
第四十五条 职工退休时，由学院医保办凭参保人员变更花名册、退休审批表的原件及复印件、ＩＣ卡，到省医保中心办理缴费基数核减和ＩＣ卡变更等手续。
第四十六条 职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。由学院医保办于30日内凭死亡证明、参保人员变更花名册、医保证、病历本、ＩＣ卡，到省医保中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续。
第九章 附 则
第四十七条 离休人员的医疗待遇不变，医疗费用仍由学院解决。
第四十八条 职工因工伤、生育发生的医疗费用不在医保范围之内，仍按学院有关政策规定执行。
第四十九条 本方案自 2005年5月25日起实行。原学院医疗改革过渡办法同时废止。
第五十条 本方案个别条款如与省直医保政策发生异议，应以省直医保政策为准。
第五十一条 本方案由后勤处负责解释。
二〇〇五年五月二十三日
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